Notre micro-trottoir de ce mois : dans quels cas faut-il rembourser une intervention de chirurgie esthétique…

Qu’en est-il en réalité?

Réponse de l’Assurance Maladie de la Côte-d’Or :

Il convient tout d’abord de distinguer la chirurgie réparatrice, prise en charge par l’Assurance Maladie, de la chirurgie esthétique, qui ne l’est pas. Remboursée : la chirurgie réparatrice Elle consiste à “reconstruire” la dégradation de l’apparence physique à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une malformation congénitale. Dans certains cas, le remboursement est soumis à une entente préalable faite auprès du service du contrôle médical de l’Assurance Maladie. L’objectif est de s’assurer que l’acte présenté en remboursement auprès de l’Assurance Maladie correspond bien à une démarche réparatrice, à visée thérapeutique et médicale. C’est pour cela que la démarche d’entente préalable doit préciser les raisons médicales qui justifient le remboursement de l’intervention. En l’effectuant, le médecin s’engage personnellement sur la véracité des informations fournies à l’Assurance Maladie. Le médecin conseil de l’Assurance Maladie a 15 jours pour valider cette entente préalable.

Exemples d’actes de chirurgie réparatrice :

• La reconstruction d’un sein après son ablation en raison d’un cancer, ou lors d’une absence totale et congénitale de poitrine.

• La reconstruction d’un nez suite à une fracture avec existence de troubles respiratoires.

• Une dégradation majeure de la paroi abdominale (ventre en besace), celle-ci devant être prouvée par des informations précises (photos par exemple) fournies par le médecin demandeur dans le formulaire de l’entente préalable adressé au médecin conseil de l’Assurance Maladie.

Non remboursée : la chirurgie esthétique

Elle permet à chacun de modifier/améliorer son apparence dans un souci d’esthétisme. C’est un choix purement personnel, non motivé par des raisons médicales, donc ne pouvant faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie.

Exemples de chirurgie esthétique :

• « Je souhaite modifier la taille de ma poitrine que je trouve trop petite… »

• « Je souhaite refaire mon nez que je ne trouve pas « joli »… »

• « J’ai stocké quelques kilos sur le ventre suite à mon age, je voudrais les faire retirer… »

• « Je souhaite me faire ôter cette pilosité disgracieuse … »

Zoom sur la formalité de l’entente préalable

Certains des actes de chirurgie plastique sont soumis à cette formalité, comme le prévoit la réglementation. L’entente préalable, qu’est-ce que c’est ? C’est un formulaire adressé par le professionnel de santé (médecin) au médecin-conseil de l’Assurance Maladie (service du contrôle médical), dans lequel il précise les raisons médicales qui justifient le remboursement de l’acte. En Bourgogne, annuellement, environ 600 demandes d’entente préalables pour chirurgie plastique sont reçues par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie. Ces demandes de prise en charge sont systématiquement étudiées et contrôlées afin de vérifier que la demande de remboursement correspond bien à une démarche thérapeutique (chirurgie réparatrice) et non à une chirurgie esthétique.