Malgré les prestations accordées aux assurés via le régime de l’assurance maladie, une partie des frais médicaux reste à la charge de l’assuré : c’est le ticket modérateur. Dans certaines situations, l’assuré peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur.

Cas liés à l’affection :

–          Trente maladies dites affections longue durée (ALD) (Annexe 1). Les frais en rapport avec les soins directement liés à cette maladie sont pris en charge à 100% par la caisse primaire d’assurance maladie. La demande se fait, depuis la loi du 23 août 2004 par le médecin traitant.

–          Maladie présentant une forme grave ou invalidante non présente sur la liste des ALD. C’est la 31^ème maladie.

–          Polypathologie. C’est la 32^ème maladie.

–          Grossesse : 4 mois avant la date prévue de l’accouchement jusqu’à l’accouchement.

Cas liés à la nature de l’acte :

–          actes chirurgicaux > K50 (actes chirurgicaux lourds)

–          hospitalisation à partir du 31^ème jour

–          nouveaux-nés hospitalisés

–          produits d’origine humaine (sang, lait)

–          curiethérapie

Cas liés à une situation particulière de l’assuré. Il s’agit d’une exonération permanente du ticket modérateur :

–          bénéficiaires d’une pension d’invalidité

–          titulaires d’une pension de guerre ou de victime civile de guerre

–          titulaires d’une rente d’accident du travail pour une incapacité d’au moins les deux tiers.